ПРЕДПИСАНИЕ
специалиста по охране труда

_____________________________________________________________________________
(наименование организации)

«___» ____________ 20___ г.						№ _____

Кому ________________________________________________________________________
(должность, Ф. И. О.)
_____________________________________________________________________________ (наименование подразделения организации)

В соответствии ________________________________________________________________
	                                 (наименование нормативного правового акта об охране труда)
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

предлагаю устранить следующие нарушения:

Перечень выявленных нарушений требований охраны труда	Сроки устранения	Отметки об устранении	

			

О выполнении настоящего предписания прошу сообщить до «___» ____________ 20___ г.
письменно (по телефону) ___________________

Предписание выдал:  ____________________   _____________________________________
                                                                (подпись, дата)	                             (фамилия и инициалы, должность)

Предписание получил:  ____________________   ___________________________________
                                                                (подпись, дата)	                             (фамилия и инициалы, должность)

Контроль устранения нарушений провел: _________________________________________
		           (фамилия и инициалы, должность, подпись, дата)